Выбор цветовой гаммы сайта:
Изменение размера шрифта: 60% 70% 80% 90%

Сайт урологов Беларуси

Высокотехнологичная помощь в урологии: проблемы и пути решения. Аполихин О.И. (Москва)

Олег Иванович Аполихин

Олег Иванович Аполихин представил вниманию участников доклад, посвященный высокотехнологичной помощи в урологии, в котором рассматривались перспективы и проблемы внедрения этого вида помощи в практику. Основой для  организации высокотехнологичной помощи стал национальный проект «Здоровье». Урологические заболевания являются одной из ведущих причин снижения качества жизни, инвалидизации и преждевременной смертности, создают целый ряд проблем социального и экономического характера.

Решение проблемы – применение высоких технологий.

Под высокотехнологичным следует понимать такой метод, при котором в результате применения новых аппаратов, инструментов, материалов и/или лекарственных препаратов достигается необходимый клинический эффект, под которым понимается решение определенной клинической задачи, направленной на излечение, улучшение состояния пациента и/или повышения качества его жизни

Высокая (наукоемкая) технология –  при разработке которой затраты на НИОКР превышают 3,5 % от всех затрат на ее создание, производство и внедрение.

Характеристика высокотехнологичного метода:

  • не должен противоречить основным принципам лечения заболевания проверенными «традиционными» методами;
  • не обязательно может быть дорогостоящим:
    • относительно простая процедура, выполняемая с применением нового оборудования, инструментария или материалов
    • сложная в техническом исполнении операция, требующая высокого мастерства хирурга
  • метод должен быть стандартизирован и легко воспроизводим другими специалистами без потери качества;
  • в результате применения метода не обязательно достигается максимальная или «лучшая», но клинически достаточная эффективность лечения, т.е. достаточная для поддержания необходимого качества жизни пациента.

Требования к высокотехнологичному методу:

  • Широкое внедрение метода лечения возможно только после тщательного клинического изучения, включая оценку эффективности и безопасности, продолжительности клинического эффекта, частоты неудач и повторного лечения;
  • Продолжительность клинического изучения для получения отдаленных результатов – до 5 лет;
  • Нередко, доказательства эффективности и безопасности метода, полученные на одном оборудовании, не могут быть автоматически перенесены на другое, хотя бы и однотипное. Требуется проведение доказательных испытаний каждого аппарата, т.к. все они характеризуется различными техническими характеристиками.

Условия для высокотехнологичных методов:

  • Рост затрат на клинические испытания;
  • Необходимы скоординированные усилия по ограничению бесконтрольного распространения новых недостаточно изученных методов лечения;
  • Внедрение высокотехнологичного метода в государственных медицинских учреждениях должно быть экономически целесообразно: новый метод должен превосходить традиционно используемый по соотношению цена/качество;
  • Для большинства высокотехнологичных методов такие расчеты до настоящего времени не представлены.

Основные проблемы развития высокотехнологичных методов: 

  • Клиническая апробация новых медицинских технологий проводится бессистемно, без учета стандартных подходов к изучению их эффективности и безопасности;
  • Отсутствие системы контроля и анализа отдаленных результатов применения высокотехнологичных видов лечения;
  • Информационное взаимодействие различных регионов, в особенности удаленных, носит фрагментарный и спорадический характер;
  • Документооборот, принятый в настоящее время в Российской Федерации, имеет в недостаточной степени структурированный и унифицированный характер, что создает трудности при выполнении преемственности и последовательности оказания высокотехнологичной медицинской помощи;
  • Экономическое планирование и эффективное использование материальных, финансовых и кадровых ресурсов невозможно в условиях информационного дефицита и недостаточного административного взаимодействия.

Проблемы клинического применения высокотехнологичных методов:

  • «Каскадное» применение технологий, когда пациенту после неудачи лечения одним методом назначается второй, третий и т.д., что наносит вред больному и существенно повышает стоимость лечения;
  • Применение новых технологий возможно только в учреждениях, имеющих необходимое оборудование и достаточный опыт работы в области современной открытой и эндоскопической хирургии;
  • Оснащение региональных центров необходимым диагностическим и лечебным оборудованием, в соответствии с требованиями протоколов ведения больных.

Рекомендации по внедрению некоторых высокотехнологичных методов диагностики и лечения

  • 0 – внедрение в государственных медучреждениях нецелесообразно;
  • 1 – метод находится на ранней стадии клинического эксперимента, внедрение в 2-3 ведущих центрах для изучения;
  • 2 - стадия ограниченного клинического эксперимента, внедрение в 3-10 ведущих центрах для более широкого изучения;
  • 3 – эффективный высокотехнологичный метод повышенной сложности, внедрение в основных региональных урологических центрах;   
  • 4 – эффективный метод, относящийся к базовой технологии, широкое внедрение в урологических отделениях;
  • 5 – базовый метод, необходимо внедрение в каждом урологическом отделении.

Диагностика:

УЗИ (серая шкала) Заболевания МПС, скрининг Базовая технология, широкое внедрение 5
ТРУЗИ, биопсия простаты РПЖ Базовая технология, широкое внедрение 5
Допплерография почек, предстательной железы Заболевания почек и предстательной железы Внедрение в экспертных поликлинических центрах и урологических стационарах. 3
Анализ крови на ПСА РПЖ Базовая технология, широкое внедрение 5
Урофлоуметрия Нарушения мочеиспускания у взрослых и детей Базовая технология, широкое внедрение 5
Комбинированное уродинамическое исследование Нарушения мочеиспускания у взрослых и детей Базовая технология, внедрение в экспертных поликлинических центрах и урологических стационарах. 3
Видеоуродинамическое исследование Нарушения функции тазовых органов у взрослых и детей Целесообразно внедрение в специализированных экспертных центрах 1
Фотодинамическая эндоскопическая диагностика Рак мочевого пузыря Целесообразно внедрение в экспертных поликлинических центрах и урологических стационарах. 3

Лечение:

Оборудование рентген-эндоскопической операционной Заболевания органов МПС Необходимо широкое внедрение. 3-4
ТУР и электровапоризация предстательной железы и мочевого пузыря Заболевания простаты, уретры и мочевого пузыря Базовая технология, широкое внедрение 5
Оборудование для биполярной эндоскопической электрорезекции (типа Gyrus) Заболевания простаты, уретры и мочевого пузыря Метод демонстрирует высокую клиническую эффективность и безопасность. Широкое изучение. 2
Дистанционная литотрипсия МКБ Базовая технология, внедрение в крупных урологических стационарах 3
Уретеропиелоскопия ригидным инструментом (уретеро/ пиелолитотрипсия, литоэкстракция, биопсия, резекция) МКБ, опухоли верхних мочевых путей Базовая технология, внедрение в крупных урологических стационарах 4
Уретеропиелоскопия гибким инструментом МКБ, опухоли верхних мочевых путей Метод имеет меньшее применение, чем исследование  ригидным инструментом. Подлежит внедрению в практику крупных урологических стационаров, в первую очередь имеющих оборудование для ДЛТ 3
Урологическая лапароскопия Заболевания почек, мочевого пузыря и предстательной железы Технология находится на этапе становления, выработки показаний, противопоказаний, оценки эффективности, безопасности и экономической целесообразности. Ограниченное внедрение в 10 ведущих медицинских центрах.  3
Перкутанная нефро/пиелолитотрипсия, литолапаксия Камни почек Метод относится к базовым урологическим технологиям и подлежит внедрению в практику крупных урологических стационаров (область и выше) 3
Аппараты для контактной литотрипсии (типа Swiss Litoclast) Камни мочевых путей Метод относится к базовым урологическим технологиям и подлежит внедрению в практику крупных урологических стационаров (область и выше) 4
Лазер Ho (гольмиевый) Камни, новообразования мочевых путей, стриктура уретры, ДГПЖ Метод демонстрирует высокую клиническую эффективность и безопасность. Возможно применение при широком спектре заболеваний. Подлежит внедрению в практику крупных урологических стационаров. 3
Лазер KTP (фотодинамическая терапия) ДГПЖ Технология на этапе клинического эксперимента. Ограниченное внедрение в 2-3 ведущих медицинских центрах. Широкое внедрение преждевременно. 1
Лазер Nd Yag (коагуляция, вапоризация) ДГПЖ, опухоли мочевого пузыря Ограниченное применение в урологии,  внедрение экономически нецелесообразно. 0
Низкоэнергетическая лазеротерапия ДГПЖ, хронический простатит Эффективность метода не доказана. Широкое внедрение нецелесообразно. 0
Оборудование для аргон-усиленной коагуляции Широкий спектр открытых операций Возможно применение при широком спектре заболеваний. Подлежит внедрению в практику крупных стационаров. 3
Оборудование и инструменты для биполярной электрохирургии (типа Лигашу) Реконструктивно-пластические операции Метод демонстрирует высокую клиническую эффективность и безопасность. Необходимо широкое клиническое внедрение. 3
Оборудование для ультразвуковой деструкции тканей (типа CUSA) Операции на паренхиматозных органах Эффективно при резекции почки, печени, операциях на половом члене. 2
Фотодинамическая терапия рака простаты и мочевого пузыря Рак простаты, рак мочевого пузыря Этап клинического эксперимента. Внедрение в 1-2 ведущих медицинских центрах. Широкое внедрение преждевременно. 1
Брахитерапия 125-I рака простаты РПЖ Метод демонстрирует высокую эффективность, безопасность и экономичность. Внедрение в 10-12 медицинских центрах для широкого клинического изучения. 2-3
Интерстициальная игольчатая абляция (TUNA) ДГПЖ Клинические результаты нестабильны и непродолжительны. Нет существенных преимуществ по сравнению с ТУР. Внедрение в государственных учреждениях нецелесообразно. 0
Радиочастотная игольчатая аблация (RITA) Солитарные MTS в печени, рак почки? РПЖ? Ограниченное применение в урологии. Его перспективы при раке почки и простаты не ясны. Ограниченное внедрение в 2-3 ведущих медицинских центрах. Широкое внедрение преждевременно. 1
Высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая абляция (HIFU) ДГПЖ, РПЖ При ДГПЖ клинические результаты нестабильны и непродолжительны. Нет преимуществ по сравнению с ТУР. При РПЖ– метод находится на стадии клинического эксперимента. Не ясны отдаленные результаты и экономическая целесообразность. Ограниченное внедрение в 2-3 ведущих медицинских центрах. Широкое внедрение преждевременно. 1-2
Трансуретральная термотерапия ДГПЖ Результаты нестабильны, трудно прогнозируемы и непродолжительны. Нет преимуществ по сравнению с ТУР. Подлежит внедрению в практику крупных стационаров (область) в первую очередь для избавления неоперабельных больных от цистостомических дренажей. 3
Трансуретральная гипертермия ДГПЖ Клинические результаты нестабильны и непродолжительны. Внедрение в государственных медучреждениях нецелесообразно. 0
Трансректальная гипертермия Хронический простатит Метод лечения хронического простатита с доказанной эффективностью. Возможно внедрение в крупных урологических и физиотерапевтических отделениях поликлиник и дневных стационарах. Применение при ДГПЖ малоэффективно. 3
Сшивающие аппараты Реконструктивно-пластические операции на мочевом пузыре Подлежит внедрению в практику крупных урологических стационаров, где выполняются подобные операции (цистэктомия). 3
Протезирование полового члена Эректильная дисфункция Подлежит внедрению в практику крупных урологических стационаров для лечения некоторых форм органической эректильной дисфункции. 2-3
Слинговые операции при недержании мочи у женщин (типа TVT, TVT-O; IVS) Стрессовое недержание мочи При правильном отборе больных метод демонстрирует высокую эффективность, безопасность и экономичность. Внедрение в практику крупных урологических стационаров. 3
Установка искусственного сфинктера мочевого пузыря Недержание мочи у мужчин Эффективный, но дорогостоящий метод реабилитации мужчин с посттравматическим недержанием мочи. Внедрение в практику крупных (областных и выше) стационаров. 2-3
Постоянная сакральная нейромодуляция мочевого пузыря Нейрогенный мочевой пузырь При правильном отборе больных эффективный, но дорогостоящий метод реабилитации больных с нейрогенным мочевым пузырем. Внедрение в 3 - 5 специализированных центрах для более широкого изучения и накопления клинического опыта. 2
Электромагнитная стимуляция тазовых органов (аппараты типа Neotonus) Недержание мочи у женщин, дисфункция тазовых органов, хронический простатит При правильном отборе больных эффективный и экономичный метод коррекции нарушений у пациентов с дисфункцией тазовых органов. Возможно внедрение в крупных урологических и физиотерапевтических отделениях поликлиник. 3-4

Направления усовершенствования высокотехнологичной помощи в урологии:

  • Внедрение Единой информационной системы (ЕИС) контроля, анализа и принятия решений в урологии;
  • Разработка табеля по приобретению профильного урологического оборудования и технологий для государственных медицинских учреждений;
  • Внедрение телемедицины, позволяющей улучшить качество урологической помощи на местах;
  • Создание системы непрерывного урологического образования, в том числе внедрение системы образования on-line. 

О. И. Аполихин завершил доклад определением задач федерального НИИ, которые включают:

  • Разработка и внедрение стандартов оказания медицинской помощи
  • Разработка и апробация новых методов диагностики и лечения, выдача рекомендаций по внедрению этих методов в практику
  • Разработка методических рекомендаций по новым методам диагностики и лечения
  • Выработка рекомендаций по приобретению профильного оборудования и технологий для государственных медицинских учреждений
  • Методическая курация центров высоких медицинских технологий по своему профилю
  • Подготовка кадров для работы в области высоких технологий
  • Направления усовершенствования высокотехнологичной помощи в урологии
  • Создание стандартов оказания ВТМП;
  • Утверждение адекватного перечня видов ВТМП в урологии;
  • Создание вертикали администрирования в сфере оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Авторы обзора