Лукьянов Игорь Вячеславович (РМАПО, Москва) прочел доклад на тему «Особенности лечения ДГПЖ у больных с высоким риском прогрессии заболевания».

ДГПЖ, по мнению автора доклада, это

• Состояние непосредственно связанное со старением.
• Патологический процесс, приводящий, но не являющийся единственной причиной симптомов нижних мочевых путей у стареющих мужчин
• Значительно снижает качество жизни  у 35% мужчин старше 65 лет

Olmsted County Study – наблюдение за мужчинами 40-79 лет одного графства в течении 5 лет показало, что ежегодно простата увеличивается на 1,6%, ежегодно AUA-SI(IPSS) увеличивается на 0,18 баллов (в возрасте 40-50 лет на 0,05 /  60-70лет на 0,44), ежегодно Qmax уменьшается на 2,1% (в возрасте 40-50 лет на 1,1% /  >70лет на 6,2%).

Факторы прогрессии ДГПЖ:

• объем предстательной железы >30 мл
• уровень ПСА > 1,5 нг/мл
• СНМП (I PSS) > 7 баллов

Прогрессирование ДГПЖ:

• 30 – 50% пациентов не завершают лечение – потеря времени и денег
• Одни пациенты нуждаются в активном наблюдении, другие - в оперативном лечении
• Необходимо уточнять показания к выбору того или иного вида лечения, основываясь на факторах прогноза прогрессирования заболевания

Проблемы медикаментозного лечения ДГПЖ:

• ДГП наиболее частая доброкачественная неоплазия простаты у пожилых мужчин
• Клиническая ДГП включает в себя доброкачественное увеличение простаты, симптомы со стороны нижних отделов мочевого тракта (lower urinary tract symptoms - LUTS) и  обструкцию в области шейки мочевого пузыря
• ДГП может  мешать повседневной активности и может  снижать качество жизни за счёт специфических симптомов нарушения мочеиспускания

Цели медикаментозного лечения ДГПЖ:

• краткосрочные – улучшить симптомы,
• долгосрочные – предотвратить осложнения,
• общие – минимизировать побочные эффекты лечения, сохранить качество жизни.

Автор доклада отмечает:

1. Прогрессия ДГПЖ является динамическим процессом.
2. СНМП связаны с ДГПЖ и существенно влияют на   качество жизни мужчины.
3. СНМП прогрессируют и могут привести  к ОЗМ и  необходимости оперативного лечения.
4.  Цель терапии не только улучшить качество жизни и уменьшить выраженность СНМП, но и идентифицировать пациентов с риском прогрессии заболевания для оптимизации  их лечения.

Альфа-1-адреноблокаторы: альфузозин, доксазозин, тамсулозин, теразозин.

• Предпочитаемые препараты выбора больными с умеренно и значительно выраженными симптомами нарушенного мочеиспускания, обусловленного гиперплазией простаты.
•  Снижают выраженность симптомов по шкале IPSS на 4 – 6 балла
•  Увеличивают максимальную объёмную скорость потока мочи по  данным урофлоуметрии на 2 – 3 мл/сек.
•  Клинический эффект альфа-1- адреноблокаторов через 48 часов.

Клинические рекомендации:

• Альфа – 1- адреноблокаторы: альфузозин, доксазозин, тамсулозин   и  теразозин целесообразны для лечения больных с умеренно и  значительно выраженными симптомами нижних мочевых путей.
•  Все альфа – 1- адреноблокаторы: альфузозин, доксазозин,  тамсулозин и  теразозин обладают сходной клинической  эффективностью, хотя частота побочных эффектов может несколько отличаться.

Ингибиторы 5 альфа – Редуктазы:

• Финастерид – ингибитор 5 альфа – Редуктазы II-го подтипа
• Дутастерид – ингибитор 5 альфа – Редуктазы I-го  и II-го  подтипов

Хотя прямые сравнительные исследования  финастерида и  дутастерида отсутствуют, их клиническая эффективность приблизительно одинакова.

Рекомендации:

• 5 альфа – Редуктазы: финастерид и дутастерид целесообразны для лечения больных с умеренно и значительно выраженными симптомами нижних мочевых путей и гиперплазией предстательной железы более 30 – 40 см3.
•  Ингибиторы 5 альфа – Редуктазы: финастерид и дутастерид могут быть также предложены пациенту с увеличенной простатой для предотвращения прогрессирования заболевания.
•  Отрицательные моменты этого подхода: длительный прием, стоимость, побочные эффекты должны обсуждаться с больным.

Рекомендации Международного Совещания по ДГПЖ:

• Только ингибиторы 5α-редуктазы и α-блокаторы рекомендованы для медикаментозного лечения ДГПЖ
• Использование растительных экстрактов и полиеновых дериватов требует дополнительных долгосрочных данных об их эффективности

Двухкомпонентная терапия активирует два независимых и взаимодополняющих механизма действия:

• альфа-блокторы - улучшают симптомы и увеличивают скорость потока мочи за счёт расслабления гладких мышц простаты и шейки мочевого пузыря путём симпатической блокады,
• ингибиторы 5-альфа-редуктазы - улучшают симптомы, ускоряют поток мочи и предотвращают осложнения ДГП за счёт уменьшения размера простаты, активируя гормональный механизм.

Далее автор приводит результаты исследования MTOPS (Medical Therapy Of Prostatic Symptoms) – Исследование Медикаментозной Терапии Простатических Симптомов, которое было проведено независимо Национальными институтами Здоровья США. Его целью являлось определение, сможет ли длительное медикаментозное лечение Финастеридом, α-блокатором доксазозином или их комбинацией предотвратить или замедлить клиническое прогрессирование ДГП.

Его результаты:

• Комбинированная терапия наиболее эффективная форма медикаментозного лечения ДГП
  • 67% снижение риска прогрессирования ДГП (p<0.0001*)
  • 64% снижение вероятности ухудшения симптомов (p<0.0001*)
  • 79% снижение риска ОЗМ (p=0.0034*)
  • 69% уменьшение необходимости в операции, связанной с ДГП (p<0.0001*)
• Длительные моно- и комбинированная терапия были эффективны и хорошо переносились.

ДГПЖ – прогрессирующее заболевание, прогрессия проявляется:

• в усилении расстройств мочеиспускания,
• ухудшении качества жизни,
• возрастании риска острой задержки мочи (ОЗМ)
• необходимости хирургического вмешательства.

Комбинированная терапия более эффективна, чем любой из препаратов отдельно

• Комбинированная терапия
  • Существенно снижает клиническую прогрессию ДГПЖ
  • Снижает риск острой задержки мочи
  • Снижает риск хирургического вмешательства
• Продолжительная комбинированная терапия является эффективной и безопасной

Клинические рекомендации:

• Анализ крупномасштабных клинических исследований показывает, что уровень сывороточного ПСА является мощным предиктором ответа пациента на лечение 5-АРИ
• Пороговый  уровень ПСА 1.5 нг/мл предложен для идентификации пациентов, имеющих риск прогрессирования ДГПЖ1
• Предложено что 5-АРИ могут являться терапией первого выбора для пациентов с симптоматической прогрессирующей ДГПЖ, определяемых, как имеющие объем ПЖ ≥30 мл и/или ПСА ≥1.5 нг/мл1
• Недавний анализ данных исследования  комбинированного лечения продемонстрировал, что комбинированная терапия 5-АРИ  и альфа-блокаторами может иметь преимущества у пациентов с объемом ПЖ ≥25 мл и ПСА ≥1.5 нг/мл  и настоятельно рекомендуется при размере ПЖ  ≥31 мл уровне ПСА ≥1.5 нг/мл 2

Вывод: Комбинация ингибитора 5-АР с а-блокаторами приводит к улучшению симптомов у пациентов с выраженной инфравезикальной обструкцией и большим объёмом предстательной железы. О.Б. Лоран и Д.Ю. Пушкарь, 1995 г.

Авторы обзора

• Шадёркин Игорь Аркадьевич
• Шадеркина Виктория Анатольевна