Выбор цветовой гаммы сайта:
Изменение размера шрифта: 60% 70% 80% 90%

Сайт урологов Беларуси

Иммунология пиелонефрита и его рациональная антибиотикотерапия. Симченко Н.И. (Могилев)

Симченко Нталья Иосифовна

Иммунология пиелонефрита и его рациональная антибиотикотерапия была рассмотрена в докладе Симченко Натальи Иосифовны (Могилев).

Актуальность пробелмы пиелонефрита заключается в следующем:

  • Уровень общей послеоперационной летальности хирургических больных – 1,5%,  в экстренной хирургии – 3,1%
  • Мультигоспитальная инфекция проявляющаяся нозокомиальной выросла с 3% до 17% и 40% это инфекции мочевого тракта
  • Катетеризации, инвазивные исследования, массивная антибиотикотерапия изменяют профиль инфекции в мочевом тракте
  • Быстро развивается устойчивость к антибиотикам
  • Длительная госпитализация
  • Катетеризация -80% нозокомиальной инфекции, 5% с ЦС. Если катетеризация более 4 дней -100% инфицирование; риск ИМП растет с 5 до 10% за каждый день катетеризации

Автором доклада были рассмотрены наиболее распространенные возбудители, вызывающие септицимию, рассмотрено влияние групп антибиотиков на иммунную систему.

- тетрациклины, рифампицин, аминогликозиды, изониазид - при большинстве заболеваний угнетают иммунитет, в то время как большинство бета-лактамных антибиотиков, левомицетин, и полимиксин не влияют на системы защиты организма. Ряд бета-лактамных антибиотиков макролиды и фторхинолоны усиливают фагоцитарные функции нейтрофилов и макрофагов. Макролидный антибиотик кларитромицин проявляет свою клиническую активностьи у больных с выраженными иммунодефицитами. Антибиотик цефозидим (модивид) при системном применении и биопарокс при местном применении – обладают иммуностимулирующей активностью.

  • Повышение ИН является неблагоприятным показателем, свидетельствующим о начале обострения хронического пиелонефрита, понижение о начале острого воспаления.
  • Принципиальное значение имеет определение ИН на стадии инкубации при хроническом пиелонефрите. Это дает возможность своевременно начать лечение и избежать обострения воспалительного процесса.
  • Изменение ИН является более важным диагностическим и прогностическим фактором, чем бактерийурия. Повышение ИН отмечается раньше, чем повышение микробного числа мочи выше нормы (10 000 микробных тел).
  • Принципиальное значение имеет определение ИН на стадии инкубации при хроническом пиелонефрите. Это дает возможность своевременно начать лечение и избежать обострения воспалительного процесса.

- Стадия развития иммунного ответа при пиелонефрите  продолжается с 1 по 5 день от начала острого процесса или  обострения хронического. Стадия максимума длится с 6 по 9 день.

Стадия развития реакции иммунной системы при пиелонефрите  продолжается с 1 по 5 день .Клинически начало воспаления проявляется в подъеме темпе ратуры свыше 37,8. Основные показатели реакции иммунной системы  –  Т-лимфо-циты (%) начинают возрастать ко 2-3 суткам , количество эозинофилов снижается, часто доходя до  эозинопении , уровень Ig М практически в течение всей стадии остается низким.  Ig G, Ig A после значительного подъема на 2-3 день резко падают, индекс нагрузки (Тх\Тс) к 3-4 дню снижается, что соответствует нормальному развитию иммунной реакции.

Стадия максимума реакции иммунной системы при пиелонефрите длится с 6 по 9 день . Клинические проявления начавшиеся в периоде развития сохраняются и в период максимума. Реакция иммунной системы характеризуется следующими параметрами: количество Т-лимфоци-тов(%) повышается, количество Т-супрессоров начинает возрастать, а количество Т-хелперов – снижаться. Индекс нагрузки не должен превышать 5,8.

- Стадия кризиса при пиелонефрите протекает с 10 по 15 день.

Количество IG M  снижается, количество IG A нормализуется. Высокое количество IG M в этом периоде может свидетельствовать об аутоиммунном компоненте воспаления и является неблагоприятным признаком, количество В-л повышается, количество Т-л остается высоким. Одним из первых благоприятных признаков в этот период служит появление в периферической крови эозинофилов.

- Стадия реконвалисценции при пиелонефрите продолжается  с 16 по 26 день. В этот период наступает клинико-лабораторное выздоровление.

Изменение иммунного ответа:

Проведенные нами в течение 20 лет исследования иммунного ответа при разных формах пиелонефрита показали, что отмечается  выраженное изменение основных параметров его в сторону нарушения второй фазы. Как правило, к моменту перехода воспаления во вторую фазу, количество Т-супрессоров остается недостаточным, при сохранении высокого уровня Т-хелперов, что в свою очередь приводит к затяжному течению инфекции и способствует хронизации процесса.  Нарастает количество вялотекущих форм, без тенденции к элиминации антигена. Неоправданное назначение иммуностимуляторов способствует критическому перевесу клеток 1 фазы и повторным волнам обострения, вплоть до фатального истощения резервов иммунной системы.

Активаторы естественной резистентности и макрофагальной системы:

  • Микробного происхождения и эубиотики: пирогенал, продигиозан, бификол, бактисубтил.            
  • Производные дрожжей: сальмозан, ридостин
  • Вакцины: стафилококковая, поливалентная
  • Бактериофаги: стрептококковый, протейный
  • Препараты крови и тканевые производные: альбумин, актовегин, солкосерил, церебролизин
  • Анатоксины: стафилококковый, синегнойной палочки
  • Сыворотки и производные иммуноглобулинов: иммуноглобулин, нативная и антистафилококковая плазма
  • Адаптогены: алоэ, иммунал, женьшень, элеутерококк, апилак
  • Препараты аминокислот: метионин, оротат калия, аминолон
  • Витамины  и микроэлементы: С, Е, А, В; медь, селен, цинк
  • Гепатопротекторы: эссенциале, сирепар
  • Производные пурина и пиримидина: метилурацил, пентоксил
  • Производные диазепинов: фенозепам, диазепам

Активаторы Т-клеточного звена

  • Препараты тимуса : тималин, тактивин; тимоген; тимунокс,тимопептин; имунофан,бестим.
  • Соединения имидазола : декарис
  • Нейропептиды : эпиталомин,гемалин
  • Производные различных групп : пирацетам, димексид, гепарин, циннаризин

Активаторы естественной иммунорезистентности и адаптивного иммунного ответа

  • Препараты цитокинов
  • Рекомбинантные интерфероны
  • Рекомбинантные интерлейкины
  • Препараты повышающие внутриклеточное содержание цГМФ, цАМФ : холиномиметики, АТФ
  • Рекомбинантные колониестимулирующие факторы: лейкомакс, молгастрим

Ингибиторы цитокинеза, кининов, системы комплимента

  • Неселективные ингибиторы циклооксигеназы 2: индометацин, диклофенак, ипубруфен,  аспирин
  • Ингибиторы системы комплимента : гепарин,интал
  • Ингибиторы калликреин-кининовой системы: контрикакл, гордокс, аминокапроновая кислота, лексипафант
  • Антигистаминные
  • Антисеротониновые
  • Ингибиторы активации фактора некроза опухолей : трентал
  • Цитостатики , кортикостероиды, антипаразитарные
  • Антигипоксанты

Активаторы В-клеточного звена

  • Сыворотки, иммуноглобулины, бактериофаги
  • Миелопептиды
  • Олигопептиды, лейкефалины : соматостатин
  • Низкомолекулярные синтетические иммуномодуляторы: амастатин,бестадин
  • Адамантосодержащие соединения: кемантан

Иммунокорректоры комплексного назначения

  • Бетаиновые производные гетеротипических алифатических полимерных оксидов : полиоксидоний
  • Соединения гаптенов с неприродными электролитами

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ИММУНОКОРРЕКЦИИ:

  • ПРИ ОСТРЫХ ПРОЦЕССАХ : иммуностимуляторы первые 5-7 дней, затем иммуномодуляторы; во второй фазе иммунного ответа десенсибилизирующая терапия коротким курсом.
  • ПРИ ТЯЖЕЛЫХ ОСТРЫХ ПРОЦЕССАХ (ГНОЙНЫЕ, УРОСЕПСИС) : пассивная иммунизация первые 5-7 дней, затем иммуномодуляторы сочетанного действия (ронколейкин)
  • ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССАХ :  десенсибилизирующая терапия  первые 5-7 дней, затем возможна иммуностимуляция (декарис, деринат). В зависимости от результатов геммограммы и иммунограммы стимуляция 2 фазы иммунного ответа (В-лимфоцитов).

ФТОРХИНОЛОНЫ

  • Нефторированные хинолоны - действуют преимущественно на Грам (-) бактерии семейства Enterobacteriaceae (Е.coli, Entero-bacter spp., Proteus spp., Klebsiella spp., Shigella spp., Salmo-nella spp.), клиническое использование - обычно при инфекции мочевых путей либо кишечных инфекциях (налидиксовая кислота при шигеллезе или сальмонеллезе у детей);
  • Фторхинолоны II имеют значительно более широкий спектр. Они активны в отношении ряда Грам (+) аэробных бактерий (Staphylococcus spp.), большинства Грам (-), в том числе Е.coli, Shigella spp., Salmonella spp., Enterobacter spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Serratia spp., Campylobacter spp. (в разл. степени), Providencia spp., Citrobacter spp., M.morganii, Vibrio spp., Haemophilus spp., Neisseria spp., Pasteurella spp., Pseudomonas spp., Legionella spp., Brucella spp., Listeria spp., атипичных бактерий (в большей степени офлоксацин), энтерококков (офлоксацин, спарфлоксацин – к лево- и ломефлоксацину резистентны);
  • На анаэробы эффект недостаточный;

АМИНОГЛИКОЗИДЫ

  • Для аминогликозидов II и III поколения характерна дозоза-висимая бактерицидная активность в отношении Грам (-) микроорганизмов семейства Enterobacteriaceae (E.coli, Proteus spp., Klebsiella spp., Enterobacter spp., Serratia spp. и др.), а также неферментирующих Грам (-) палочек (P.aeruginosa, Acinetobacter – в большей степени амикацин).
  • Аминогликозиды активны в отношении стафилококков, кроме MRSA, причем штаммы, устойчивые к гентамицину чувствительны к амикацину. Стрептомицин и гентамицин действуют на энтерококки.
  • Аминогликозиды неактивны в отношении Streptococcus spp, S.maltophilia, B.cepacia, анаэробов (Bacteroides spp., Clostridium spp.);
  • Нетилмицин обладает меньшей ототоксичностью в сравнении с гентамицином, амикацин шире спектром, чем гентамицин и нет ПР.
  • Штаммы микроорганизмов, резистентные к гентамицину часто чувствительны к нетромицину

Цефалоспорины III поколения

  • Цефотаксим и цефтриаксон практически идентичны по своим АТБ свойствам. Обладают высокой природной активностью в отношении практически всех представителей семейства Enterobacteriaceae, включая микроорганизмы, продуцирующие β-лактамазыширокогоспектра.
  • Высоко эффективны при инфекциях, вызванных Streptococcus spp., в том числе в случае устойчивости возбудителей к пенициллину. Умеренно активны в отношении S.aureus, кроме MRSA.
  • Цефтазидим и цефоперазон: особенность - выраженная (особенно у цефтазидима) активность в отношении P.aeruginosa и других неферментирующих микроорганизмов, активность в отношении стрептококков, прежде всего S.pneumoniae существенно меньшая.
  • Энтерококки, MRSA, анаэробы к  данной группе  устойчивы.

Цефалоспорины IV поколения

  • Цефепим близок к ЦС III поколения, но выше устойчивостью к гидролизу хромосомными β-лактамазами класса С и большая способность проникать через внешнюю мембрану Грам (-) бактерий;
  • Высокая активность в отношении Legionella spp, P.aeruginosa и неферментирующих микроорганизмов, но не выше, чем у цефтазидима, Активность в отношении микроорганизмов - гиперпродуцентов хромосомных β-лактамаз класса С, таких как: Enterobacter spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., M.morganii, Providencia stuartii, P.rettgeri;
  • Грам (+) аэробные бактерии, в том числе Str. pneumoniae, включая штаммы частично резистентные к пенициллину, чувствительны;
  • Энтерококки (в том числе E.fаecalis), листерии, MRSA, Stenotroph. Mal-tophilia, B. fragilis – устойчивы;
  • Цефпиром более активен в отношении энтерококков.

РОЛЬ МАКРОЛИДОВ В ЛЕЧЕНИИ ПИЕЛОНЕФРИТОВ:

Одним из наиболее  известных макролидов является кларитромицин, в РБКларикар производства компании «Фармакар». Препарат относится к полусинтетическим 14-членным макролидам, производным эритромицина. Кларитромицин взаимодействуя с иммунной системой макроорганизма, в отличие от подавляющего большинства антибиотиков, обладающих иммуносупрессивным действием,  повышает фагоцитарную активность нейрофилов и макрофагов, причем в большей степени, чем эритромицин. Выявлен синергичный бактерицидный эффект при сочетании кларитромицина с комплементом сыворотки. В присутствии кларитромицина увеличивается активность Т-киллеров, что, имеет значение при лечении бактериальных инфекций, осложненных вирусными суперинфекциями. Он выделяется с мочой в сочетании со своим активным метаболитом.

Появилось новое понятие - постантибиотический эффект. Некоторые антибиотики (современные фторхинолоны и макролиды) создают исключительно высокие концентрации и после отмены препарата действие антибиотика продолжается.

Выводы:

  • В настоящее время лечения урологических больных без применения иммунокорректоров в комплексной терапии не возможно.
  • Применять иммунокорректоры необходимо с учетом их воздействия на иммунный ответ
  • Неправильное применение иммунокорректоров может привести к обратному результату
  • Правильная иммунокоррекция снижает летальность в 2,5-3 раза
  • Рациональная антибиотикотерпия должна учитывать иммуномоделирующее воздействие антибактериальных препаратов.
  • Рациональная АТБ-терапия должна быть ступенчатой, основанной на базововых препаратах и эшелонировании группы резерва.

Авторы обзора