Выбор цветовой гаммы сайта:
Изменение размера шрифта: 60% 70% 80% 90%

Сайт урологов Беларуси

Бактериологические посевы мочи при острых пиелонефритах. Зыкун Ю.Г. (Брест)

Зыкун Юрий Григорьевич

«Бактериологические посевы мочи при острых пиелонефритах» осветил в своем выступлении Зыкун Юрий Григорьевич (Брест).

Пиелонефрит  —  это неспецифический  инфекционно- воспалительный  процесс  с  вовлечением  почечной  лоханки,  чашечек  и  паренхимы  почек.

Пиелонефрит  —  заболевание  микробной  природы, не имеющее специфического  возбудителя.  Наиболее часто этиологическим  агентом  пиелонефрита  являются  бактерии -  грамотрицательные  и  грамположительные  условные  патогены,  многие  из  которых  принадлежат  к  нормальной  микрофлоре  человека.

Наиболее  значимыми  возбудителями    острого  пиелонефрита  являются:  E.coli, Proteus  spp.,  Ps. Aeruginosa,  Enterobacter  spp.,  Staphylococcus spp.,Enterococcus faecalis; при длительном течении заболевания и повторяющейся антибактериальной терапии, возможно присоединение грибковой инфекции. Частота выделения  возбудителей зависит, прежде всего от того, где именно возникло заболевание — в больничной или во внебольничной среде. Имеет значение также характер патологического процесса (острое или хроническое заболевание) и профиль отделения.

Общей закономерностью, в последнее время, является снижение доли  в структуре возбудителей, кишечной палочки, а также расширение спектра энтеробактерий и энтерококков  при осложненной и нозокомиальных инфекциях.  Кишечная  палочка  преобладает  у  пациентов  при  неосложненных   ИМВП.  Изменение  этиологической  структуры  возбудителей  острого  пиелонефрита  во  многом  связано  с  широким  внедрением  в  клиническую  практику   эндоскопических  методов  диагностики  и  лечения,  заканчивающихся  оставлением  дренажей   в  органах  мочевой  системы,  которые  становятся  входными  воротами  инфекции; а также применением современных антибактериальных средств.

В  структуре  заболеваний  почек  ОП  составляет      14 %. Являясь  самостоятельным  заболеванием  или  осложняя  течение  многих  других  урологических  заболеваний, ОП часто становится причиной развития жизнеугрожающего состояния – уросепсиса и может быть причиной нефрэктомии, которая проводится с целью санации гнойного очага и сохранения жизни больного.

По  некоторым  данным,  частота  нефрэктомий  по  поводу  гнойного  ОП   достигает  50%. ОП  -  это  хирургическая  инфекция.  В  начале  заболевания  трудно  прогнозировать, по  какому  пути  будет  развиваться инфекционный процесс.

Учитывая возможность неблагоприятного прогноза заболевания, именно для этой группы урологических больных требуется проведение наиболее эффективной эмпирической антибактериальной терапии.

Острый Пиелонефрит  представляет  собой  актуальную  клиническую  проблему, связанную с увеличением  числа  больных,  сложностью  выбора  оптимальной  тактики  лечения, возрастанием  экономических  затрат  на  лечение и поэтому  имеет существенную  социальную  значимость.

В свете вышесказанного огромное значение приобретает постоянное изучение микробов, вызывающих воспаление, их качественный состав и  резистентность к антибиотикам.

Методы микробиологических исследований регламентированы приказом №535 от 22.04.1985г. Исследованию подлежит средняя порция свободно выпущенной мочи, взятой в количестве 3–5 мл в стерильную посуду после тщательного туалета наружных половых органов. Катетеризация мочевого пузыря для рутинного исследования не применяется. От момента взятия пробы мочи до начала её исследования в лаборатории должно проходить не более 1-2 часов при хранении при комнатной температуре и не более суток – при хранении в холодильниках. Посевы производятся на следующие питательные среды:

  • Питательный агар
  • 5% кровяной агар
  • Сахарный бульон

На исследования уходит 3-4 дня. Выделяется культура микроорганизмов, производится идентификация и определяется чувствительность к антибактериальным препаратам. При отсутствии роста – результат через двое суток.

За 2007 год в урологических отделениях (2 отделения по 40 коек) Брестской областной больницы было пролечено 103 больных с острым пиелонефритом, что составило 3,82% в общей структуре урологических заболеваний.  В 93 случаях производились  посевы мочи на флору и чувствительность к антибиотикам, как правило, в течение первых двух суток. В десяти случаях по различным причинам посевы не производились.

В результате, роста микрофлоры не было получено в 69 случаях, что составляет 74,19%. Положительные результаты получены в 24 случаях, что составляет 25,81%. 

Очень низкий процент высеваемости не позволяет нам с достоверностью говорить о полученных результатах, так как в 75% случаях мы не знаем причинного уропатогена.

  • преобладает грамотрицательная флора (80%)
  • первое место по частоте занимает кишечная палочка, хотя и не имеет явно превалирующего значения
  • бактерии распределились примерно в равных пропорциях, за исключением цитробактера и синегнойной палочки
  • низкая высеваемость
  • не было высеяно микробных ассоциаций, во всех случаях – монокультуры

По результатам НИИ антимикробной химиотерапии г. Смоленска, процент высеваемости при посевах мочи на флору при остром пиелонефрите составляет 36,5%. В связи с низкой высеваемостью бактерий из мочи больных ОП, были изучены результаты посевов мочи со всех стационаров и полилиник г. Бреста с различной урологической патологией. Из 300 случаев в 130 роста не получено, что составляет 43,3%. Возможно, вероятной причиной низкой высеваемости является способность бактерий быстро трансформироваться в L-бактерии – бактерии под влиянием АБ терапии утратившими  клеточную стенку. Они  сохраняют способность к размножению, свои токсические свойства, но не устойчивы в гипо- и гиперосмолярных средах. Эти уропатогены не обнаруживаются обычными методами, а требуют более сложных и дорогостоящих методов диагностики. Наряду со спектром микробов, вызывающих воспалительный процесс, имеет  значение их чувствительность к антибиотикам.

К сожалению, фундаментальных работ по этой теме недостаточно,  они единичные, не обобщены и, чаще всего, имеют отношение к кишечной палочке, как наиболее часто высеваемой бактерии  у амбулаторных больных при ИМВП.

Под нозокомиальными ИПМП подразумевают клинически и лабораторно подтверждённую инфекцию, не существовавшую и не находившуюся в инкубационном периоде при поступлении больного в стационар и развившуюся не ранее чем через 48 часов от момента госпитализации. Особенностью нозокомиальной инфекции является вариабельный спектр возбудителей и более высокая частота выделения устойчивых штаммов.

Невозможно предложить универсальные рекомендации по эмпирическому выбору антимикробной терапии при нозокомиальной ИПМП, так как особенности микробного спектра резистентности основных возбудителей могут существенно отличаться даже в разных отделениях крупных стационаров.

На протяжении последних лет во всем мире отмечается значительный рост устойчивости возбудителей внебольничных и нозокомиальных инфекций к АМП. Возникновение антимикробной резистентности является естественным биологическим ответом на использование АМП, которые создают селективное давление, способствующее отбору, выживанию и размножению резистентных штаммов микроорганизмов.

Резистентность к АМП имеет огромное социально-экономическое значение и в развитых странах мира рассматривается как угроза национальной безопасности. Инфекции, вызванные резистентными штаммами, отличаются длительным течением, чаще требуют госпитализации и увеличивают продолжительность пребывания в стационаре, ухудшают прогноз для пациентов. При неэффективности препаратов выбора приходится использовать средства второго или третьего ряда, которые, зачастую, более дороги, менее безопасны и не всегда доступны. Все это увеличивает прямые и непрямые экономические затраты, а также повышает риск распространения резистентных штаммов в обществе.

Выделяют несколько уровней резистентности к АМП - глобальный, региональный и локальный. Прежде всего, необходимо учитывать глобальные тенденции в развитии резистентности.

Примерами микроорганизмов, которые во всем мире стремительно вырабатывают резистентность к существующим АМП, являются стафилококки, пневмококки, гонококки, синегнойная палочка и др. При этом следует помнить, что антибиотикорезистентность не является тотальной, не распространяется на все микроорганизмы и АМП.

Однако при всей важности учета глобальной картины при планировании политики антимикробной терапии более рационально опираться на данные, полученные в конкретной стране, регионе страны (региональные данные), конкретном медучреждении (локальные данные).

В связи с этим имеет значение территориальное мониторирование резистентности и доведение его результатов до врачей различных специальностей.

Данные о состоянии резистентности носят разрозненный характер, зачастую они получены с нарушением методологии определения чувствительности, что ставит под сомнение их достоверность.

Основной проблемой определения чувствительности микроорганизмов является отсутствие стандартизированных методик тестирования. Единственные существующие в нашей стране официальные рекомендации не описывают методики определения чувствительности "прихотливых" микроорганизмов, не содержат методик определения МПК, не включают критерии интерпретации для современных антибиотиков (цефалоспорины, фторхинолоны, карбапенемы). Более того специальные исследования показавают, что рекомендуемая в этих документах среда АГВ непригодна для определения чувствительности к ряду современных  АМП.

В связи с этим значительное число данных о чувствительности различных микроорганизмов к антибиотикам, полученных в микробиологических лабораториях, не может быть оценено и проанализировано. С осторожностью также следует относиться к публикациям в источниках ближнего и дальнего зарубежья, в которых отсутствует информация о методах определения чувствительности и критериях интерпретации.

Учитывая вышеизложенное можно сделать следующие выводы:

  1. Доминирующую роль играет грамотрицательная флора. Значение E.coli в ней ниже традиционно принятой.
  2. Низкая высеваемость микробов не позволяет проводить целенаправленную антибактериальную терапию, что делает целесообразным двух- и трёхкратные посевы; низкая высеваемость не позволяет достоверно оценивать полученные данные.
  3. Посевы следует производить сразу после поступления больного, до введения антибиотиков; выполнять бактериоскопию с окраской по Граму, чтобы максимально приблизить эмпирическую терапию к этиологической.
  4. В результате посевов не было высеяно микробных ассоциаций, преобладают монокультуры, что, по-видимому, является следствием воздействия на микроорганизмы новых антибактериальных средств, а также результатом изменившихся иммуннореактивных способностей человека; а возможно, монокультура – это особенность течения острого пиелонефрита.
  5. В стационаре гораздо сложнее прогнозировать эффективную антибактериальную терапию ИМВП, так как в разных медицинских учреждениях уровень резистентности микроорганизмов существенно различается. Планирование должно основываться на данных локального мониторирования внутрибольничных возбудителей и их чувствительности. Такой мониторинг даст полную информацию об этиологии госпитальных инфекций и антибиотикочувствительности бактериальной флоры в данном стационаре. Это позволит разрабатывать эмпирическую терапию, конкретно для данного лечебного учреждения, так как механический перенос рекомендаций, разработанных в другом лечебном учреждении, может не принести желаемого результата или, наоборот, нанесет только вред.
  6. Следует помнить, что согласно современным представлениям эффективной терапией принято считать ту терапию, которая даёт положительный эффект не  менее, чем в 85% случаях, а по некоторым данным – и в 95%. Поэтому применять антибиотики, резистентность к которым микробов составляет 15% и более в эмпирической антибактериальной терапии – нецелесообразно. Применять их можно только по результатам посевов.

Авторы обзора