Выбор цветовой гаммы сайта:
Изменение размера шрифта: 60% 70% 80% 90%

Сайт урологов Беларуси

Особенности в диагностике эректильной дисфункции. Вальвачев А. А. (Минск)

Вальвачев А. А.

Вальвачев А. А. (Минск) выступил с докладом «Особенности в диагностике эректильной дисфункции».

Первые описания ЭД относятся ко 2 тысячелетию до н.э. и обнаружены в египетских папирусах.

Позднее много случаев нарушения эрекции описал Гиппократ, обнаружив это заболевание у богатых людей, и связывал ее природу с их длительными поездками верхом.

А S. Freid, еще в 1910 году, назвал сексуальные нарушения у мужчин как «самые распространенные поражения в жизни человека».

Длительное время считалось, что половые нарушения у мужчин в 90% случаев носит психогенный характер, что способствовало преимущественно психотерапевтическому подходу в их диагностике и лечении. Однако в последнее время получило значительное развитие и доказано новое представление об этиологии и патогенезе ЭД, основанное на разносторонних исследованиях по физиологии и патологии эрекции, изучении сосудистых, нейрогенных и гормональных механизмов эрекции. В связи с этим считается, что 50%-80% случаев ЭД является следствием органических заболеваний, причем до 70% приходится на долю сосудистой ЭД.

В настоящее время риск развития, и тяжесть течения сосудистых заболеваний сердца, мозга, других органов оценивается по содержанию в крови общего холестерина, холестерина в структуре ЛПНП и ЛПВП, а также триглицеридов.

Первые три параметра характеризуют процесс обмена холестерина в кровяном русле. Если общий холестерин отражает лишь степень насыщения крови этим веществом, не позволяя судить об особенностях его обмена, то ЛПНП характеризует степень отложения холестерина в стенке сосудов, а ЛПВП – интенсивность его выведения из организма. Как уже говорилось, триглицериды используются организмом для транспорта и хранения липидов, а потому также важны в оценке степени риска сосудистых заболеваний, особенно тогда, когда их повышение сочетается с низким уровнем холестерина в ЛПВП.

Проанализированы результаты обследования 72 первичных пациентов в возрасте от 25-60 лет с жалобами на ЭД, находившихся на амбулаторном и стационарном лечении в Минской областной клинической больнице с 2006 года. Длительность ЭД до момента обращения в клинику составила от 3-х месяцев до 5 лет.

По результатам собеседования и анкетирования 31 пациентов (43,1%) имели явно психогенный генез ЭД, у остальных 41 человек (59,9%) анамнестически определялось нарушение эректильной функции органического характера.

Далее осуществлялось физикальное обследование, включающее осмотр развитости вторичных половых признаков, массы тела, окружности бедра и талии, пальпацию полового члена, пальцевое исследование простаты и определение чувствительности гениталий. При необходимости прибегали к консультациям невролога. Также в алгоритме обследования обязательным являлось определение показателей гормонального фона (свободный тестостерон, пролактин, эстрадиол, ФСГ, ЛГ), биохимических показателей крови (мочевина, общий белок, глюкоза, липидный комплекс), бактериологическое исследование мочи и сока предстательной железы.

Ультразвуковое исследование сосудов полового члена методом дуплексного сканирования, которое выполняли на аппарате Vivid 7 pro (фирма General Electric, США) с использованием мультичастотного линейного датчика с частотой 9-11 МГц. Точность данного исследования составляет 95,4% и подтверждена данными селективной ангиографии (Jevtich M.J.,1980), что позволяет не прибегать к инвазивным методам исследования гемодинамики в половом члене!

Методика обследования состояла из двух режимов сканирования:

  1. В-режим – получали полипозиционное изображение кавернозных тел полового члена и спонгиозного тела уретры в серой шкале с оценкой выявляемых в ходе исследования эхо-структур, их эхогенности и целостности.
  2. Цветное доплеровское картирование с импульсной допплерографией – получали спектр кровотока в артериях полового члена, делая измерения у  его основания под углом 450.  Определяли основные показатели: базовую и стимулированную максимальную систолическую скорость (PSV), минимальную или конечную диастолическую скорость (EDV), индекс резистентности (Ri) после стимулирования 2%-2.0 раствором папаверина, коэффициент ассиметрии (КА), диаметр кавернозных артерий справа и слева.

Первый этап УЗ исследования осуществляли без стимуляции эрекции и рассматривали как базовый. Базовая максимальная систолическая скорость кровотока (PSV) в кавернозных артериях менее 25см/сек расценивалась нами как сниженная.

Второй этап дуплексного сканирования (ДС) проводили через 10-15 мин после внутрикавернозного введения 2.0-2% раствора папаверина, (PSV), (EDV), (Ri) слева и справа и (КА). Так же учитывали продолжительность и твердость эрекции по шкале твердости эрекции (ШТЭ), Голдстейн и соавт., 1998 г.

Для объективизации нормы доплерографических показателей была сформирована контрольная группа  из пациентов, находившихся на лечении по поводу мочекаменной болезни, варикоцеле, гидронефроза, нефроптоза, состоящая из 30 человек в возрасте от 24-62 лет без жалоб на ЭД, набравших по шкале МИЭФ-5 максимальное количество баллов. Всем добровольцам проводился тот же самый алгоритм исследований, что и в группе с ЭД.

Результаты и обсуждение:

В Сравнительной группе физикальные и лабораторные исследования, патологических изменений не выявили.

Базовая (PSV) колебалась в пределах 25-38 см/сек. Через 8-10 мин после стимулирования пенильного кровотока 2.0 – 2% раствора папаверина у 28 человек эрекция была на 4 балла по (ШТЭ) и (PSV) составила в диапазоне 42-60 см/сек., d артерий колебался от 1,2-1,5 мм., EDV в пределах от 3,0 – 8,0 см/сек, величина которой в норме зависит напрямую от PSV, т.е чем выше PSV, тем больше возрастает EDV, при Ri не менее 0,86 для эрекции на 4 балла.  В остальных двух случаях имела место эрекция на 3 балла по (ШТЭ) при максимальных значениях (PSV) 39 и 40 см/сек, d артерий колебался от 1,2-1,3 мм, однако, следует заметить, что эти 2 исследуемых были психологически напряжены.

Исследование показало нормальные показатели пенильного кровотока, отсутствие нейрогенной патологии, а так же нарушения лабораторных показателей и сохранность спонтанных эрекций, у 20 пациентов (27,8%). Т.е. у этих пациентов была психогенная ЭД, тогда как изначально, путем анкетирования, тестирования, анамнеза нами было предположено, что психогенная ЭД была у 31 пациентов(43,1%).

Полному обследованию подлежали абсолютно все пациенты с жалобами на ЭД!

12 обследованных (16,6%) с ЭД имели нарушение гормонального обмена в виде гиперэстрадиолэмии, пролактинэмии, снижения уровня тестостерона.

У 10 из них грубых нарушений пенильного кровотока  выявлено не было по сравнению со здоровой группой, хотя у 2 оставшихся была диагностирована наряду с гормональным и венозный тип ЭД.

Остальные 40 пациентов (55,5%) из общего числа исследуемых больных имели сосудистую природу ЭД в «чистом» виде. Из которых  6 пациентов (15%) имели венозный тип ЭД с кратковременной эрекцией, с RI ниже 0.80 при отсутствии нарушения артериального притока! 2 пациента (5%) с артерио-венозным типом ЭД, 32 больных (80%) артериальный тип ЭД.

В группе с артериальным типом эректильных нарушений были больные, в основном, с повышенным весом и ожирением, у которых объем талии превышал 102 см, по лабораторным анализам были выявлены нарушения обмена жиров, а у части из них обмена углеводов. У данной категории больных по заключению офтальмолога была ангиопатия сетчатки по гипертоническому типу.

Результаты доплеровского картирования пенильного кровотока, у этой самой многочисленной группы пациентов, показали разброс величин базовых значений PSV в диапазоне от 10,0-25,0 см/сек и стимулированной PSV от 20,0-35,0 см/сек. в зависимости от уровня эрекции.

Первую подгруппу составили 5 человек.

Базовая PSV у них  варьировала в пределах 10-12 см/сек., и при стимуляции эрекции PSV существенно не изменялась, достигая максимального значения 18 см/сек., d кавернозных артерий от 0,7-0,9 мм. Показатели EDV при этом не имели важного значения, так как приток крови по артериальному руслу был неудовлетворительным. Имели место грубые нарушения липидного обмена с низким уровнем ЛПВП, высокими ЛПНП, триглицеридов, общего холестерина. Пациенты данной группы страдали нарушением коронарного кровообращения, т.е. ишемической болезнью сердца (ИБС) стенокардией напряжения ФК 2-3 ст в течении 5-7 лет, 2 из которых перенесли инфаркт миокарда 3 года назад, а ЭД имела место от 8-11 лет!

Вторую группу составили 7 больных.

Базовая PSV варьировала в пределах 13-15 см/сек., а при стимуляции эрекции PSV достигала максимального значения 21-22 см/сек., d кавернозных артерий от 0,9-1,0 мм.  Показатели EDV при эрекции не превышали 3,7 см/сек, Ri более 0,82 соответственно. В этой группе пациентов было 3 больных страдающих сахарным диабетом (СД )  2 типа, диагноз которого был установлен в процессе обследования по поводу ЭД. 4 пациента имели сердечную патологию – ИБС стенокардию напряжения ФК 1-2 ст. в среднем 1 год!

Третью группа состояла из 14 больных.

Базовая PSV варьировала в пределах 15-18 см/сек., а при стимуляции эрекции PSV достигала максимального значения 27-28 см/сек., d кавернозных артерий от 1,0-1,1 мм.  Показатели EDV при эрекции не превышали 4,2 см/сек, Ri более 0,84. Среди больных данной группы имело место нарушение липидного обмена, что свидетельствовало об атеросклерозе, однако кордиологических жалоб не предъявляли! Пациенты этой группы были в основном курильщиками.

  1. У 40% пациентов, страдающих ЭД  и наблюдаемых в течение 4 лет, развилась ИБС.
  2. У 73% больных с острыми коронарными болями или инфарктом миокарда при анкетировании определялись эректильные нарушения. Montorsi et al., 2002

Как известно, диаметр артерий, кровоснабжающих половой член, много меньше диаметра коронарных артерий и поэтому ЭД служит ранним предвестником сердечно-сосудистых заболеваний и не только!

Четвертую группу составили 6 больных.

У них по шкале опросника МИЭФ ЭД имела легкую степень тяжести, с длительностью ЭД до 1 года. Базовая PSV была в пределах 19-24 см/сек., а при стимуляции эрекции PSV достигала максимального значения 35 см/сек., d кавернозных артерий от 1,0-1,2 мм.  Показатели EDV при эрекции не превышали 5,2 см/сек, Ri более 0,85.

20 пациентов (62%) (третьей и четвертой подгруппы) с артериальным типом ЭД не имели кардиологических жалоб, также тяжелых системных заболеваний в анамнезе. Однако при обследовании у 3 из них имело место повышенное содержание глюкозы крови, а эндокринологом выявлен СД 2 типа на самом его начальном этапе. А при проведении нагрузочных проб – Вело-эрго-метрии у 8 пациентов (40%) были выявленны скрытые признаки сердечной недостаточности, которая проявлялась в снижении толерантности к нагрузке.

Эректильная дисфункция и заболевания сердечно-сосудистой системы.

Общие факторы риска!

  1. ЭД и ССЗ имеют одинаковые факторы риска: возраст, сахарный диабет, гипертензия,  дислипидемия,  сочетанный приём лекарств, индексы тревоги и депрессии
  2. Много факторов образа жизни, способствующие развитию ЭД и ССЗ - курение, ожирение, токсикомания и физическая гипоактивность.

Заключение:

  • полифакторность этиопатогенеза ЭД
  • целесообразность проведения полного обследования всем  пациентам с жалобами на ЭД, даже если есть уверенность, что ЭД носит психогенный характер - это  позволит выявить скрытые заболевания системного значения, такие как СД, ИБС на ранних этапах их развития
  • УЗ исследование всем пациентам с жалобами на нарушенную ЭФ, включающее цветное дуплексное сканирование, В-режим  до и после интракавернозного введения раствора папаверина 2.0  2% помогает дифференцировать тип органической ЭД, форму и степень сосудистого поражения пенильного кровотока
  • у пациентов с артериальным типом ЭД имеется прямая зависимость твердости эрекции от значений базовых и стимулированных PSV, диаметра сосудов.
  • у лиц без ЭД базовая PSV превышает 25 см/сек. После стимуляции эрекции она примерно удваивается по отношению к базовой величине, при Ri 0,85 и более.
  • органическая ЭД, которая существенно снижает качество жизни пациентов, является, своего рода индикатором и предвестником скрытых тяжелых системных заболеваний, что подтверждается данными комплексного обследования этой категории больных.

Авторы обзора