Выбор цветовой гаммы сайта:
Изменение размера шрифта: 60% 70% 80% 90%

Сайт урологов Беларуси

Резекция единственной почки с изолированной перфузией охлажденным раствором «EuroCollins» (клинический случай)

О.Г. Суконко1, В.С. Пилотович2, П.С. Кушниренко1, А.И. Ролевич1, А.Г. Жегалик1, Д.Е. Юшко1

ВВЕДЕНИЕ

Среди онкоурологической патологии почечно-клеточный рак (ПКР) занимает 3 место после опухолей мочевого пузыря и предстательной железы. По данным Белорусского канцеррегистра  в 2003 году в Республике Беларусь было выявлено 1500 новых случаев ПКР, что составило 5% в структуре онкологической заболеваемости всего населения [1]. Одну из наиболее сложных групп для хирургического лечения составляют лица с анатомически или функционально единственной почкой, билатеральными опухолями, хронической почечной недостаточностью. Показано, что радикальная нефрэктомия с последующим хроническим гемодиализом или аллотрансплантацией в таких случаях дает неудовлетворительные результаты [2]. Описана методика экстракорпоральной резекции почки с последующей аутотрансплантацией последней [3], однако такую операцию отличает большая сложность, длительность и высокая частота развития почечной недостаточности в послеоперационном периоде. При опухолях единственной почки органосохраняющее лечение показано вне зависимости от локализации, размера и местной распространенности опухоли, что делает операцию весьма сложным и ответственным мероприятием [4]. Ниже мы приводим собственный опыт органосохраняющего лечения больного раком единственной почки с использованием перфузии почки охлажденным раствором “EuroCollins” с целью профилактики eё ишемического повреждения.

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

В отделении онкоурологии НИИ ОМР им. Н.Н. Александрова госпитализирован мужчина в возрасте 31 года, у которого при обследовании по месту жительства по поводу эпизода макрогематурии с острой задержкой мочи выявлена опухоль единственной правой почки. Известно, что у пациента левая почка не выявлялась с рождения (агенезия). По данным ультразвукового исследования по латеральному краю средней трети правой почки визуализировалась опухоль 57 × 64 × 61 мм. При компьютерной томографии опухоль неоднородной структуры локализовалась в среднем сегменте правой почки, размерами 7,4 × 4,8 × 5,3 см (рис. 1). При рентгенографии грудной клетки патологии не выявлено.

Операция выполнена из бокового люмболапаротомического доступа со вскрытием плевральной полости, диафрагмотомией и резекцией XI ребра. В операционную бригаду входили онкоурологи (О.Г.С., П.С.К) и оперирующий нефролог (В.С.П.). Рассечена париетальная брюшина по правому боковому каналу, выделены из окружающих тканей две правых почечных артерии и одна вена, почка мобилизована вместе с окружающей жировой клетчаткой так, чтобы она могла быть вывихнута в операционную рану (рис. 2). Почка в зоне расположения опухоли выделена и жировая клетчатка, прилегающая к опухоли, удалена. Почечные сосуды пережаты зажимами типа “бульдог” и канюлированы дистальнее места пережатия (рис. 3). За 10 минут до пережатия почечной артерии внутривенно был введено 100 мл 20% раствора маннитола. Сразу после канюлирования почечных сосудов была начата перфузия почки охлажденным до +5ºС раствором “EuroCollins”. Произведена резекция опухоли в пределах здоровых тканей с отступлением 5 мм от ее видимого края (рис. 4). Сосуды и чашечно-лоханочная система ушиты атравматической нитью “Викрил” 4/0 c оставлением нефостомической трубки через нижнюю чашечку и паренхиму почки, почечная паренхима ушита кетгутом 2/0 (рис. 5). Канюли извлечены из почечных сосудов, их целостность восстановлена атравматической нитью “пролен” 5/0. Зажимы с почечных сосудов сняты. Время ишемии составило 120 минут. Почка уложена в забрюшинное пространство, к месту резекции подведен дренаж, который, как и нефростома, выведен через контрапертуру в поясничной области справа. Рана послойно ушита с оставлением активного плеврального дренажа.

После операции отмечен подъем креатинина до 244 мкмоль/л и мочевины до 10,0 ммоль/л без снижения диуреза. В остальном послеоперационный период проходил без осложнений, дренаж из паранефральной клетчатки вследствие незначительного количества отделяемого удален на 3-и сутки. После антеградной пиелографии, демонстрирующей состоятельность швов лоханки и проходимость мочеточника, нефростомическая трубка пережата и затем удалена на 13-е сутки. На 15-е сутки больной выписан из стационара. При выписке больного уровень креатинина в крови составлял 179 мкмоль/л, мочевины – 13,0 ммоль/л. Морфологическое исследование препарата выявило светлоклеточный вариант почечно-клеточного рака, прорастающий капсулу почки, Fuhrman`s grade 1, по краям резекции опухолевый рост не обнаружен. Таким образом, в соответствии с классификацией TNM послеоперационный диагноз сформулирован следующим образом: рак единственной правой почки pT3aN0M0G1.

В течение шести месяцев диспансерного наблюдения рецидива или прогрессирования заболевания не отмечено. Пациент чувствует себя хорошо, показатели креатинина в крови составляют 94 мкмоль/л, мочевины – 5,6 ммоль/л. Компьютерная томограмма брюшной полости через 6 мес. после операции не выявила опухолевой патологии правой почки.

ОБСУЖДЕНИЕ

Впервые резекция почки для удаления опухолевых образований была предложена и 1884 году S. Wells, который описал технику удаления фибролипомы почки [5]. V. Czerny в 1890 году впервые выполнил резекцию почки при почечно-клеточном раке [6], однако в то время большое количество осложнений ограничило применение этой операции. Кроме того, среди урологов господствовали взгляды C. Robson о необходимости раннего лигирования сосудов и радикального удаления почки с регионарными лимфоузлами и жировой клетчаткой [7], что ставило под сомнения адекватность резекции для успешного лечения ПКР. Интерес к подобным операциям повторно связан с V. Vermooten, который в 1950 году предложил резекцию почки для лечения периферических инкапсулированных опухолей [8]. В последние десятилетия в связи с развитием и широким введением в практику методов визуализации значительно увеличилось количество небольших по размерам опухолей в начальных стадиях, это обусловило рост числа органосохраняющих операций при ПКР.

Резекция почки является операцией выбора у тех больных, у которых необходимо максимально сохранить функцию почки. Однако в ряде случаев, при больших, центрально расположенных опухолях отмечаются большие технические трудности для выполнения резекции почки без использования методик, позволяющих увеличить толерантность почки к ишемии. С этой целью были предложены методы локальной гипотермии [9], локальной перфузии почки, а также экстракорпоральная резекция почки [3]. Однако указанные методы не лишены недостатков. Так, при использовании экстракорпоральной резекции почки с последующей ее аутотрансплантацией многие авторы отмечают громоздкость и длительность операции [10, 11].  Необходимость наложения сосудистых анастомозов увеличивает риск послеоперационных осложнений со стороны сосудов почки, что может неблагоприятно сказаться на почечной функции [12].

С целью профилактики постишемических расстройств почечной функции мы применили изолированную перфузию почки охлажденным до +5ºС раствором “EuroCollins”. Как известно, этот раствор, наряду с другими (раствор Университета Висконсин, Sacks, Ross и Marshall) применяется в качестве перфузата для консервации донорской почки перед ее трансплантацией [13]. В состав раствора входят катионы натрия, калия, магния, анионы сульфата, фосфата, хлорида, бикарбоната и глюкоза. Перфузия почки охлажденным раствором препятствует ее ишемическому повреждению, основным механизмом которого является нарушение окислительного фосфорелирования и истощение запасов аденозинтрифосфата (ATФ). Как известно, АТФ необходим для работы натриево-калиевой помпы клеточной мембраны, обеспечивающей высокую внутриклеточную концентрацию калия и низкую натрия. При нарушении работы натриево-калиевой помпы в клетку пассивно проникают хлорид натрия и вода, что ведет к клеточному отеку и феномену нарушения обратного тока после реваскуляризации почки, а калий и магний выводятся из клетки. Энергия вырабатывается путем анаэробного гликолиза, что ведет к ацидозу, активизации лизосомальных ферментов и в конечном счете гибели клетки. Длительное время считалось, что предельным временем теплой ишемии почки, после которого наступают необратимые изменения, преимущественно в канальцах коркового слоя, приводящим потере почечной функции, является 30-и минутный интервал [14]. Однако развитие лапароскопической резекции почки привело к ряду наблюдений, указывающих на более продолжительную устойчивость почки к теплой ишемии, достигающей 50 минут и более [15]. Тем не менее, охлаждение почки наиболее эффективно предотвращает гибель клеток, поскольку снижает потребность клетки в кислороде и предотвращает дефицит АТФ. Исследования на животных и клинический опыт говорят о том, в условиях гипотермии продолжительность ишемии может достигать трех часов без последующего нарушения функции почки [16]. Слабая гиперосмолярность раствора для перфузии за счет содержания глюкозы препятствует отеку клеток эндотелия. В случае нарушения работы натриево-калиевой помпы состав раствора “EuroCollins”, близкий к внутриклеточному, предотвращает нарушение баланса электролитов в клетке из-за отсутствия градиента их концентрации вне и внутри клетки. Указанные свойства раствора позволяют обеспечивать жизнеспособность почки вне организма человека в течение 36 часов [13].

Таким образом, с целью профилактики ишемического повреждения почки при проведении сложных резекций почки, в том числе единственной, может быть использована изолированная ее перфузия охлажденным раствором “EuroCollins”, применяемым в качестве перфузата для консервации донорской почки перед ее трансплантацией.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Злокачественные новообразования в Беларуси 1994-2003: Белорусский канцер-регистр. / Под редакцией А.А.Граковича и И.В.Залуцкого. – Мн.: БелЦМТ, 2004. - 203 с.
  2. Penn I. Renal transplantation in patients with pre-existing malignancies. Transplant Proc. 1983; 15: 1079-1082.
  3. Calne RY. Treatment of bilateral hypernephromas by nephrectomy, excision of tumour, and autotransplantation: report of three cases. Lancet. 1973; 2: 1164-1167
  4. Матвеев В.Б. Органосохраняющее лечение при раке почки. Из руководства: Клиническая онкоурология. Под ред. Б.П. Матвеева. М., 2003, с 64-74.
  5. Wells S. Successful removal of two solid circum-renal tumors. Br Med J 1884; 1: 758.
  6. Czerny V. Veber nierenextripation. Zentralbl Chir 1897; 6:737
  7. Robson CJ, Churchill BM, Anderson W. The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma. J Urol 1969; 101: 297.
  8. Vermooten V. Indications for conservative surgery in certain renal tumors: A study based on the growth pattern of clear cell carcinoma. J Urol 1950; 64: 200.
  9. Levy M. Oxygen consumption and blood flow in the hypothermic perfused kidney. Am J Physiol 1959; 197: 1111.
  10. Campbell SC, Novick AC, Streem SB, et al. Complications of nephron-sparing surgery for renal tumors. J Urol 1994; 151: 1177.
  11. Novick AC, Streem SB, Montie JE, et al. Conservative surgery for renal cell carcinoma: A single-center experience with 100 cases. J Urol 1989; 141: 835.
  12. Campbell SC, Novick AC, Streem SB, et al. Complications of nephron-sparing surgery for renal tumors. J Urol 1994; 151: 1177.
  13. Collins GM, Bravo-Shugarman M, Terasaki Pl. Kidney preservation for transportation. Initial perfusion and 30 hours’ ice storage. Lancet 1969; 2: 1219-1222.
  14. Novick, A. C.: Surgery of the kidney. In: Campbell’s Urology, 8th ed. Edited by P. C. Walsh, A. B. Retik, E. D. Vaughan, Jr. and A. J. Wein. Philadelphia: W. B. Saunders Co., vol. 4, sect. XIII, chapt. 102, pp. 3570–3643, 2002
  15. Kim, F. J., Rha, K. H., Hernandez, F., Jarrett, T. W., Piinto, P. A. and Kavoussi, L. R.: Laparoscopic radical versus partial nephrectomy: assessment of complications. J Urol, 170: 408, 2003
  16. Marberger M, Georgi M, Guenther R, et al. Simultaneous balloon occlusion of the renal artery and hypothermic perfusion in situ surgery of the kidney. J Urol 1978; 119: 463.

Скан компьютерной томограммы с контрастным усилением на уровне опухоли и реконструкция изображения правой почки с опухолью

Рис. 1. Скан компьютерной томограммы с контрастным усилением на уровне опухоли и реконструкция изображения правой почки с опухолью

Этап операции: выделена почечная вена (1) и две почечные артерии (2). Нижняя полая вена (3), правая почка (4)

Рис. 2. Этап операции: выделена почечная вена (1) и две почечные артерии (2). Нижняя полая вена (3), правая почка (4)

Этап операции: почечная артерия (1) канюлирована трубкой (2), по которой подается охлажденный раствор “EuroCollins”

Рис. 3. Этап операции: почечная артерия (1) канюлирована трубкой (2), по которой подается охлажденный раствор “EuroCollins”

Этап операции: резекция почки. Опухоль (1) деформирует стенку лоханки почки

Рис. 4. Этап операции: резекция почки. Опухоль (1) деформирует стенку лоханки почки

Этап операции: рана почки ушита кетгутом, через нижнюю чашечку установлена нефростома (1)

Рис. 5. Этап операции: рана почки ушита кетгутом, через нижнюю чашечку установлена нефростома (1)

РЕЗЮМЕ

В статье представляется клинический случай резекции единственной почки по поводу почечно-клеточного рака в условиях изолированной гипотермической перфузии раствором “EuroCollins”. Описана техника операции и ее ближайшие результаты. Приведен обзор литературы по проблеме профилактики ишемического повреждения почки при обширных ее резекциях.

ABSTRACT

The clinical case of partial nephrectomy with isolated hypothermic renal perfusion of "EuroCollins" solution in patient with renal cell carcinoma of solitary kidney is presented. The operative technique and early results of operation are described. The literature review of ischemic kidney damage prevention methods in case of extensive partial nephrectomy is performed.