Аннотация
В статье впервые для российской клинической психологии и нейроурологии представлена модель саморегуляции у пациентов с интерстициальным циститом (ИЦ), которая может помочь понять специфику болевых ощущений и поведения. Показано, что физическое благополучие  усугубляется негативным восприятием пациентом своей болезни, попытками справиться с ней с помощью болезнь-ориентированных стратегий совладания, а также изменениями в эмоциональной регуляции. Психологическое благополучие поддерживается представлениями о том, что пациенты могут что-то сделать со своей болезнью, используя здоровье-сберегающие стратегии совладания, ориентированные на хорошее самочувствие, и адаптивную регуляцию эмоций. Предложенная модель показывает  сложный и уникальный процесс саморегуляции у женщин с ИЦ, затрагивая когнитивно-поведенческие цели и способы преодоления трудностей, а также выделяя эмоциональную дисрегуляцию как потенциальные мишени для психотерапии.

Ключевые слова:интерстициальный цистит, болевой синдром, боль, совладание, копинг-стратегии, инвалидность, саморегуляция, психическое благополучие, физическое благополучие.

Введение

Этиология ИЦ по сей день неизвестна и вызывает много споров.  При ведении данной группы пациентов используется клиническое фенотипирование ИЦ по системе UPOINT, которое включает классификацию пациентов с точки зрения урологических, органо-специфических, инфекционных, неврологических, мышечных и  психосоциальных факторов как негативизм/пессимизм, тревожность (личностная/ситуативная), психологическая беспомощность, и неадаптивные копинг-стратегии совладания со стрессом [10].

На сегодняшний день не найдено никакого излечивающего общего медикаментозного лечения ИЦ, поэтому гибкая когнитивно-поведенческая адаптация к симптомам, включая стабилизацию психического благополучия, стало важной тактикой заботы о качестве жизни данной группы пациентов.

Женщины с ИЦ имеют в два-четыре раза больший риск развития депрессии по сравнению с женщинами без мочеполовой боли. Когда симптомы становятся хроническими, у пациентов появляется тенденция к развитию общей тревоги и ощущению беспомощности.  Отсутствие навыков управления болью, дискомфортом и склонность к катастрофизации являются существенными факторами, снижающими качество жизни, чем изменения в  сексуальном функционировании.

Для понимания психического функционирования пациентов с ИЦ можно применить модель саморегуляции или при хронической боли Х. Левенталя и соавт.  которая включает в себя влияние стресса, копинг-стратегий и особенностей регуляции эмоций (рис.1) [8].

Рис.1 Общая модель саморегуляции пациента с хронической болью (A self-regulation model of chronic illness [8])

Из рис. 2 видно, то, каким образом пациент воспринимает телесные симптомы имеет важное значение для дальнейшего совладающего когнитивно-поведенческого ответа.  Негативное восприятие болезни и телесных сенсаций (например, сроки, низкие показатели излечения, тяжелые последствия болезни) связанны с развитие болезнь-ориентированного и перестраховочного поведения (например, прием антибактериальной терапии) ведущее к изоляции и ощущению неполноценности. В то время как гибкое, разностороннее восприятие телесных сенсаций, высокая степень восприятия контроля над симптомами, позитивно-ориентированное преодоление связаны большим благополучием. Регуляция эмоций, согласно данной модели, описывается как способность пациента регулировать и управлять, в том числе и не травматически выражать эмоции в различных социальных контекстах.  Изменения в этом процессе в форме подавления, изоляции эмоции приводит к развитию гипермобилизации и соматизации.  Неадаптивные когнитивные стратегии, такие как катастрофизация (думая, что боль сигнализирует о худшем; есть ничего не поделаешь со своей болью) и подавление связаны с ухудшением психического здоровья и усилением боли. Напротив, когнитивного принятия пациентом своей боли и использование стратегии переоценки негативного мышления связаны с уменьшение боли, тревоги, депрессии и инвалидности.  Как пациенты регулируют и управляют эмоциями и оценками может быть важным фактором и целью снижения инвалидность и улучшить результаты психического здоровья, а также еще предстоит исследовать в выборке пациентов с ИЦ. Несмотря на повсеместное влияние ИЦ на психологическое благополучие, эмпирических исследований, посвященных пониманию взаимосвязи между ИЦ и психологическим дистрессом по сей день недостаточно. Сообщается что женщины с ИЦ используют повышенное компенсаторное совладание, и такое поведение связано с повышенной тревогой.

Целью настоящего исследования было оценить модель саморегуляции у женщин с ИЦ, чтобы оценить, какие когнитивные, копинговые и эмоциональные факторы регуляции связаны с такими результатами, как улучшение психического здоровья/благополучия и снижение инвалидизации, связанной с болью. Понимание этих отношений должны повлиять на будущее лечение данной группы пациентов.

Участники исследования. Выборка состояла из 200 женщин (средний возраст 48,3±14,10) с диагнозом N30.1 (по МКБ-10) «интерстициальный цистит (хронический)», средняя длительность которого 7-8 лет. У респондентов присутствовали симптомы избегающего, перестраховочного поведения, беспокойство, тревога о здоровье – средние значения по индексу симптомов интерстициального цистита (ICSI, 12,23±4,21) и проблемным областям (ICPI, 11,02±3,43). Наблюдались следующие коморбидные состояния: соматоформная вегетативная дисфункция мочеполовой системы (F45.34); психологические факторы при хроническом рецидивирующем цистите (F54); рецидивирующее депрессивное расстройство, эпизод средней тяжести (F33.1). Социо-демографические характеристики представлены в таблице 1.

Таблица 1.

Социо-демографические характеристики участников исследования

Методики исследования:

• Наличие и степень выраженности симптомов депрессии оценивалось с помощь Patient Health Questionnaire 9;
• Для оценки удовлетворенности качеством жизни – The Satisfaction with Life Scale;
• Для оценки наличия, степени выраженности и специфики болевого синдрома - Short Form-McGill Pain Questionnaire (SF-MPQ);
• Индекс симптомов интерстициального цистита (Interstitial Cystitis Symptom Index, ICSI) и проблемных областей (Interstitial Cystitis Problem Index, ICPI);
• Опросник восприятия болезни Brief-Illness Perceptions Questionnaire (B-IPQ) использовался для оценки когнитивных и эмоциональных репрезентаций пациента о болезни;
• Для оценки поведенческого преодоления хронической боли применялась шкала The Chronic Pain Coping Inventory, CPCI;
• Мысли и чувства, связанные с болью, оценивалась с помощью - Pain Catastrophizing Scal;
• Когнитивное подавление и переоценка оценивалась с помощью Emotion Regulation Questionnaire;
• Для оценки принятия боли применялась The Chronic Pain Acceptance Questionnaire (CPAQ), а инвалидизации – Pain Disability Index (PDI);
• Для оценки уровня оптимизма/пессимизма - The Life Orientation Test Revised (LOTR).

Статистический анализ полученных данных проводился с использованием SPSS v. 26 for Mac OS. Применялся итеративный максимум вероятностно-исследовательский факторный анализ с наклонной ротацией. Критерием отсечения для определения количества факторов было собственное значение ≥1, и элементы с факторной нагрузкой ниже порогового значения 0,32 были исключены из дальнейшего анализа. Адекватность подгонки модели определялась в соответствии с несколькими показателями подгонки, включая среднеквадратичную ошибку аппроксимации (RMSEA), индекс сравнительной подгонки (CFI) и критерий хи-квадрат.

Результаты

Говоря про восприятие болезни у пациентов с ИЦ, результаты позволили получить двухфакторное решение, объясняющее 72% дисперсии. Первый фактор состоял из: «последствий для качества жизни» (0,90), «беспокойства» (0,77), «изменений в женской идентичности» (0,73) и «негативные эмоций» (0,77) и был назван нами когнитивно-эмоциональным восприятием. Второй фактор состоял из: «контроля за лечением» (0,83), «личного контроля» (0,53), и был назван нами восприятием контроля. Анализируя копинг-стратегии у данной группы пациентов, была получена двухфакторную модель, объясняющую 55% дисперсии. Первый фактор состоял из: «охранного поведения» (0,97), «отдыха от чрезмерной активности» (0,81) и «обращения за помощью во вне» (0,60) и был назван болезнь ориентированной стратегий совладания. Второй фактор включал в себя: «физические упражнения/растяжку» (0,65), «техники расслабления» (0,62) и «мысленное самоуспокоение» (0,33) и был назван здоровье-сберегающей стратегией совладания.  Факторы анализ  продемонстрировал хорошее соответствие модели данным (табл. 2).

Таблица 2.

Индексы соответствия факторной модели

Также был проведен анализ по пунктам, касающимся регуляции эмоций. Результаты позволили получить однофакторное решение, объясняющее 45% от дисперсии. Регуляция эмоций у пациентов с ИЦ эмоций включало: «переживание катастрофы (катастрофизация)» (0,77), «готовность к боли» (0,72), «вовлеченность в деятельность для отвлечения» (0,72) и «когнитивную переоценку» (0,35). Говоря про последствия для качества жизни,  результаты позволили получить двухфакторное решение, объясняющее 64% общей дисперсии. Первый фактор состоял из: «семейных/домашних обязанностей» (0,97), «развлекательных мероприятий» (0,95), «досуговых занятия» (0,91), «социальной активности» (0,88), «ухода за собой» (0,56), «сексуальной активности» (0,39) и «деятельности по жизнеобеспечению» (0,35) и был назван нами физическим благополучием. Второй фактор был назван нами психологическим благополучием и состоял из: «оптимизма» (0,89), «негативной аффективности» (0,74), «пессимизма» (0,74), «депрессивности»  0,73), «позитивного аффекта» (0,70) и «удовлетворенности жизнью» (0,66).  Окончательная модель включала петлю обратной связи между физическим благополучием и урогинекологическими проявлениями при ИЦ (Рис. ), как предполагает когнитивно-поведенческая модель страха-избегания боли Дж. Летема (fear-avoidance model of pain [12]).

Рис.  3 Модель саморегуляции пациента с интерстициальным циститом

Эта окончательная модель включала только те пути, которые были признаны значимыми, и было показано, что она значительно улучшена по сравнению с первично полученной нами моделью 2 (CFI=0,004).

Обсуждение

Проведенное нами исследование, подтвердило, что что боль и другие симптомы при мочеиспускании у женщин с ИЦ  являются важными факторами неадаптивных копинг-стратегий, снижения психического и физического благополучия, что согласуется с данными наших зарубежных коллег [10;11]. В то время как некоторые исследования предполагают, что боль и симптомы мочеиспускания не следует объединять в один диагностический кластер, чтобы полностью признать взаимосвязь между болью, симптомами мочеиспускания и состоянием депрессии [6], другие авторы предполагают обратное [10]. В нашей выборке и в других аналогичных исследованиях [7] боль и симптомы тревоги при появлении урогинекологических симптомов, объединенные в конструкцию нарушений с помощью моделирования структурными уравнениями, были в значительной степени связаны с симптомами депрессии. Впервые психологические переменные были включены в модель саморегуляции боли при ИЦ, совладания с ней у женщин. Более конкретно, в анализ были включены самоэффективность при болезни, принятие боли, когнитивная переоценка, оптимизм, удовлетворенность жизнью и позитивный аффект, в дополнение к типичным переменным, обусловленным болезнью, таким как склонность к катастрофизации и симптомы депрессии. В настоящем исследовании оценивалось гибкое положительное восприятие болезни и его связь с регуляцией эмоций (включая когнитивную переоценку, готовность к боли) и такими переменными, как позитивный аффект и оптимизм. Также в данном исследовании оценивалась особенность восприятия болезни у женщин с ИЦ, что показало, что более сильная боль и  другие симптомы были связаны с более негативным отношением к своей болезни (более серьезные последствия, повышенное беспокойство/негативные эмоции).  Негативные мысли о своей болезни были связаны с болезнь-ориентированной стратегией совладания, в то время как мысли о том, что пациент контролирует свою болезнь и лечение (например, самоэффективность при болезни), были связаны с использованием здоровье-сберегающей стратегии совладания. Полученная нами модель показала, что негативное отношение к своей болезни было связано с ухудшением самочувствия, что противоречит здравому смыслу. Однако негативные мысли, связанные с болезнью, были связаны с ухудшением регуляции эмоций (например присутствии катастрофизации), что согласуется с другими исследованиями наших коллег [5].

Показано, что болезнь-ориентированная стратегия совладания у пациентов с ИЦ связана с увеличением инвалидизации, что согласуется с другими данными литературы о хронической боли [9]. Здоровье-сберегающее совладание как правило, ассоциируются с более позитивными результатами в области психического здоровья, такими как большая удовлетворенность жизнью и оптимизмом [3], что согласуется с результатами настоящего исследования. Однако результаты не подтверждают взаимосвязь между стратегиями лечения болезни и исходами психического здоровья при ИЦ, что не согласуется с другой литературой по боли [Гарсия]. Различия в стратегиях борьбы с болезнью в нашем исследовании были лучше связаны и учитывались в отношении физических переменных, таких как урогинекологичекие проявления, физическое благополучие, а не психологическое благополучие. Взаимоотношения между болью и совладанием с ней у пациентов с ИЦ , по-видимому, уникальны для каждого пациента и не всегда согласуются с общими данными о хронической боли, возможно, из-за специфической локализации боли и тесной связи с дисфункцией мочевыделения и сексуальной функции.

Настоящее исследование показало, что регуляция эмоций является ключевой переменной как в отношении психологического благополучия, так и в отношении физического благополучия у женщин с ИЦ. Добавление петли обратной связи между физическим благополучием и урогинекологическими проявлениями при ИЦ предполагает, что стратегии регуляции негативных эмоций могут приводить к плохим результатам для психического здоровья и страху боли, что приводит к порочному кругу избегающего поведения и, в конечном итоге, к дальнейшей боли и инвалидности.

Выводы

 Настоящее исследование впервые для российской нейурологии и клинической психологии демонстрирует, что регуляция эмоций является важным фактором инвалидности пациентов с ИЦ и изменений в их психологическом благополучии. Согласно полученной модели саморегуляции при ИЦ, женщины часто демонстрирует негативное, катастрофическое, ригидное и размышляющее мышление о своей боли и симптомах, нежелание испытывать боль и заниматься какой-либо деятельностью (например, плохое принятие боли), наряду с использованием болезнь-ориентированной стратегии совладания [1]. В связи с этим рекомендуется при проведении лечении данной группы пациентов подключать 8-недельную когнитивно-поведенческую терапию направленную, чтобы помочь женщинам освоить стратегии / навыки, позволяющие лучше справляться с болью и симптомами,  что позволит выработать лучшие когнитивные, поведенческие и эмоциональные стратегии совладания [12].

Литература

1. Мелёхин А.И. Специфика психологического функционирования пациентов с интерстициальным циститом. Экспериментальная и клиническая урология 2021;14(3):49-59; https://doi.org/10.29188/2222-8543-2021-14-3-49-59
2. Мелёхин А.И. Психосоматические аспекты хронического рецидивирующего цистита у женщин// Портал UroWeb. URL: https://uroweb.ru/article/psihosomaticheskie-aspekti-hronicheskogo-retsidiviruyushchego-tsistita-u-genshchin (дата обращения: 20.04.2023)
3. Bussing A, Ostermann T, Neugebauer E, Heusser P. Adaptive coping strategies in patients with chronic pain conditions and their interpretation of disease. //BMC Public Health 2010; 10: 507–17
4. Garcia-Campayo J, Pascual A, Alda M, Ramirez MT. Coping with fibromialgia: usefulness of the Chronic Pain Coping Inventory-42. //Pain 2007; 132: 68–76
5. Gillanders DT, Ferreira NB, Bose S, Esrich T. The relationship between acceptance, catastrophizing and illness representations in chronic pain. //Eur J Pain 2012; 17: 893–902
6. Griffith JW, Stephens-Shields AJ, Hou X et al. Pain and urinary symptoms should not be combined into a single score: psychometric findings from the MAPP research network. //J Urol 2016; 195: 949–54
7. Katz L, Tripp DA, Nickel JC, Mayer R, Reimann M, van Ophoven A. Disability in women suffering from interstitial cystitis/bladder pain syndrome. //BJU Int 2013; 111: 114–201
8. Leventhal H, Meyer D, Nerenz D. The Common Sense Represenation of Illness Danger. In Rachman S ed., // Medical Psychology, Vol. 2. New York: Pergamon Press, 1980: 7–30
9. Misterska E, Jankowski R, Glowacki M. Chronic pain coping styles in patients with herniated lumbar discs and coexisting spondylotic changes treated surgically: considering clinical pain characteristics, degenerative changes, disability, mood disturbances, and beliefs about pain control. //Med Sci Monit 2013; 19: 1211–20
10. Nickel JC, Tripp DA, Pontari M et al. Psychosocial phenotyping in women with interstitial cystitis/painful bladder syndrome: a case control study. J Urol 2010; 183: 167–72
11. Tripp DA, Nickel JC, FitzGerald MP, Mayer R, Stechyson N, Hsieh A. Sexual functioning, catastrophizing, depression, and pain, as predictors of quality of life in women with Interstitial Cystitis / Painful Bladder Syndrome. Urology 2009; 73: 987–92
12. Tripp DA, Nickel JC, Katz L. A feasibility trial of a cognitive-behavioural symptom management program for chronic pelvic pain for men with refractory chronic prostatitis / chronic pelvic pain syndrome. // Can Urol Assoc J 2011; 5: 328–32